Vezető halálokká válhat: az antimikrobiális szerek alacsony dózisú, de tartós alkalmazása a legnagyobb veszély

Az Európai Unióban évente 33 ezren, a világon összesen 700 ezren halnak meg antibiotikum-rezisztencia (AMR) következtében, és az előrejelzések szerint 2050-re vezető halálokká válhat: 10 millió ilyen halálesetet jósolnak. Felismerve, hogy a rezisztencia kialakulásának hátterében az antibiotikumok nem megfelelő vagy túlzott állati és humán alkalmazása áll, hazánk is több intézkedést vezetett be.

Az antibiotikumok okozta problémát tágabb nézőpontból, a One Health (egy egészség) szemlélet felől közelítette meg előadásában Kovács Melinda, az MTA rendes tagja, a MATE professzora a közelmúltban rendezett Sertés-egészségügyi Akadémia webináriumon – tudósított a magyarmezogazdasag.hu.

Már Hippokratész is megírta

Az ember egészsége alapvetően összefügg a környezet egészségével: sem a növények, sem az állatok egészségétől nem választható el, sőt, a minket körülvevő ökoszisztéma egészétől sem. Erre az utóbbi évtizedekben kezdett el odafigyelni a világ. Pedig már Hippokratész is azt írta, hogy környezetünk egészsége a mi egészségünket is befolyásolja.

„A One Health szemlélet akkor vált globálissá, amikor három nagy világszervezet, a FAO, a WHO és az Állategészségügyi Világszervezet is felkarolta, és 2008 óta az Európa Unió is számos stratégiai programjába beépítette” – kezdte előadását Kovács Melinda.

A One Health kiemelt területei a takarmány- és az élelmiszer-biztonság (a termőföldtől az asztalig), a zoonózisok, a klímaváltozás hatásai és az antibiotikum-rezisztencia. Ez utóbbi a bevezetőben is említett rémisztő adatok miatt került fókuszba az utóbbi években. Ha ezek a számok nem lennének elég riasztóak, kimutatták, hogy az antimikrobiális rezisztenciához kapcsolódó halálesetek körülbelül 40 százalékát a legújabb fejlesztésű antibiotikumokkal szemben rezisztens baktériumok okozzák.

Nem újdonság az AMR

Az antimikrobiális rezisztencia kialakulása nem újkeletű, az első antibiotikum felfedezésével egyidős: már Fleming felhívta a figyelmet annak veszélyére, mivel jár, ha nem megfelelő (alacsony) koncentrációban alkalmazzuk az antibiotikumokat.

Az első nagyobb sokk akkor érte a világot, amikor kórházi körülmények között kiszelektálódott meticillinrezisztens Stafilococcus aureus törzsek jelentek meg. Később egyre több és több, antibiotikumnak is ellenálló, úgynevezett multirezisztens baktériumot fedeztek fel.

„A rezisztenciagének megjelenése a baktériumközösségekben természetes jelenség, nem függ össze az antibiotikumok használatával, spontán mutáció eredménye. Az antibiotikumok kiterjedt és rendszeres használata azonban szelekciós nyomást jelent a baktériumok számára, ami azokat juttatja evolúciós előnyhöz, amelyek rezisztenciagénnel rendelkeznek. Ezáltal az adott közösségben azok válnak dominánssá” – adta meg az AMR magyarázatát Kovács Melinda, hozzátéve, hogy a rezisztenciagéneket egymásnak is át tudják adni a rezisztens baktériumok.

Az antimikrobiális rezisztencia terjedésének alapja az emberek és állatok által fogyasztott antibiotikumok, amik a szervezetből kiürülve egyrészt a szennyvízzel, másrészt a trágyával kerülnek ki a környezetbe.

Onnan természetes vizekbe kerülhetnek, növények és vadállatok is fölvehetik őket, vagy növényi takarmányokkal is visszakerülhetnek az állatok szervezetébe. Az emberbe végül az élelmiszer-termelő állatokból készült termékkel és a vadhússal kerülnek vissza. Ennek következményeként még olyan személyek szervezetében is megjelennek rezisztens baktériumok, akiket sosem kezeltek az adott antibiotikummal. „Ez a folyamat állandó körforgás a környezet és az ember-állat-növény között, tehát komplex ökológiai problémáról van szó” – hangsúlyozta az előadó.

A biztonság(?) érdekében

Az antibiotikum-rezisztencia kialakulásáért egyértelműen az állattenyésztés tehető felelőssé, nevezetesen az az időszaka, amikor hozamfokozóként és a „termelés biztonsága érdekében” használták az antibiotikumokat. Ez alacsony dózisú, viszont tartós antibiotikumos kezelést jelentett. A gyakorlat alapja az, hogy az antibiotikumok a bélmikrobióta megváltoztatásával, stabilizálásával kedvező élettani hatásokat indukálnak a szervezetben, tehermentesítve azt, és az állatok a takarmány energiatartalmának nagy részét termelésre tudják fordítani.

„Éppen ez, az antimikrobiális szerek alacsony dózisú, de tartós alkalmazása a legnagyobb veszély” – hívta fel a figyelmet Kovács Melinda, egyben megkérdőjelezve e gyakorlat eredményességét. Ugyanis széles határok között változik a hatása: általában 2 és 7 százalék körüli mértékben javítja a takarmány értékesülését és 1-10 százalék között a termelést, attól függően, hogy milyen egyéb körülmények között alkalmaznak antibiotikumot.

Nem is gondolnánk, de az antimikrobiális környezetterhelés a növényi élelmiszer-alapanyagokat is érinti, ami a teljes ökoszisztémát megváltoztatja.

E felismerést követően 1969-ben jelent meg az első olyan jelentés (Swann-Report), amely komolyan bírálta az antimikrobiális szerek szükségtelen és helytelen használatát. Ennek ellenére csak az 1990-es évek végén alakult ki mozgalom a hozamfokozóként való használatuk teljes betiltására.

Svédország volt az első ország, amely megtiltotta ilyen célú alkalmazásukat (1986), majd Dánia követte, ahol fokozatosan vezették ki őket (1995, 1999). Az Európai Unió 2006 óta tiltja teljes körűen a nem egészségügyi célú használatukat.

Riasztó adatok

Az Európai Gyógyszerügynökség 2018 óta kíséri figyelemmel a humán és az állatgyógyászatban használt gyógyszerek, köztük az antibiotikumok értékesítési adatait. Eszerint az árutermelő állatok kezelésére vásárolt állat­orvosi antimikrobiális szerek mennyisége tekintetében 2018-ban Magyarország volt az ötödik legnagyobb antibiotikum-felhasználó. Igaz, ezeket az adatokat fenntartással kell kezelni, ugyanis az egyes országok között jelentős különbségek vannak az állatállomány összetételét és az alkalmazott technológiát is figyelembe véve, továbbá az sem egységes, hogy mely antibiotikumok vénykötelesek egy-egy országban, és még az alkalmazásuk sem.

Hazánkban a sertés- és a baromfitartók használják a legtöbb antibiotikumot, a szintén 2018-as adatok szerint meghaladva az európai átlagot. Az európai átlagnál lényegesen kevesebbet használtak viszont a szarvasmarha- és a kiskérődzőtartók.

Biztató tendenciának nevezte az előadó, hogy 2011 és 2018 között közel 35 százalékkal csökkent az antibiotikum-felhasználás abban a 25 európai országban, amelyek adatot szolgáltattak erre az időszakra.

Magyarországon 6 százalékos csökkenést regisztráltak 2011-ben, aztán 2012-ben nagyfokú emelkedést. Utána fokozatos csökkenés kezdődött, mértéke 2018-ra elérte a 33 szá­zalékot, amivel az uniós átlagot közelíti.

Az Állategészségügyi Világszervezet a FAO-val és a WHO-val közösen mérte fel, hogy mely országokban bevett gyakorlat még mindig antibiotikumok használata a hozam fokozására. Az adatot szolgáltató 160 ország 70 százaléka azt jelentette, hogy nem használ hozamfokozási céllal antibiotikumot, 42 országban még használatosak. Közülük húsz ország szabályozza az ilyen célú használatot, de olyanok is akadtak, ahol egyáltalán nem rendelkeztek információval az ilyen célú felhasználásról. Az antibiotikumot hozamfokozásra használó országok száma 2017 és 2019 között összességében 14 százalékkal csökkent.

Megkérdőjelezhető eredményesség

A WHO globális akciótervet adott ki 2015-ben az antibiotikum-használat optimalizálása érdekében. A tervben olyan feladatok szerepelnek, mint az oktatás, felvilágosítás; a folyamatos felmérés-monitorozás; a fertőzések előfordulásának csökkentése hatékony higiéniével, továbbá az innováció támogatásának fokozása új gyógyszerek, diagnosztikai eszközök, vakcinák és egyéb beavatkozások kifejlesztésére.

„A WHO mindezt a One Health szemléletben dolgozta ki” – tért vissza az „egy egészség” gondolatához Kovács Melinda. A kutató üdvözölte, hogy már az Európai Unió is kidolgozott One Health-akciótervet az AMR visszaszorítására, ami három pilléren nyugszik.

Az egyik, hogy az uniós gyakorlat szolgáljon a tagállamok által követendő jó gyakorlatként, és támogatni kell őket a bevezetésében és harmonizálásában. A második szerint az EU-nak vezető szerepet kell vállalnia a kutatás-fejlesztésben, az innovációban, a megelőzésben, a kezelésben és a diagnosztikában, a harmadik pillére pedig az európai uniós joggyakorlat eljuttatása a világ minden részébe.

Közös felelősség

Az Európai Gyógyszerügynökség ajánlást adott ki az állatgyógyászatra használt antibiotikumok kategorizálására. A „kerülendő” kategóriába az állatgyógyászati célból nem engedélyezett készítmények tartoznak, amiket élelmiszer-termelő állatoknak nem szabad adni. A „korlátozott” kategóriába sorolt antibiotikumok kritikus fontosságúak a humángyógyászatban, az állatokban való alkalmazásukat ezért kell korlátozni. A „körültekintően” kategóriába azok az antibiotikumok kerültek, amelyeknek van alternatívája a humángyógyászatban. Az „óvatosan” kategória szerei a leginkább alkalmazhatóak vagy ajánlottak – természetesen mindig a vonatkozó szabályok betartásával.

„Minden antibiotikum-kategóriára egy­formán érvényes, hogy indokolatlan al­kal­mazásuk kerülendő, akárcsak a kezelési időszak fölösleges elnyújtása és az aluladagolásuk”

– hívta fel a figyelmet az előadó, hozzátéve, hogy a csoportos kezelést azokra a helyzetekre kell korlátozni, amikor az egyéni kezelés nem oldható meg. Természetesen figyelembe kell venni az alkalmazás módját is.

Még mindig nagyon sok antibiotikumot használunk

A Nébih felmérése szin­tén azt tükrözi, hogy Magyarországon egységnyi állati termékre vetítve még mindig nagyon sok antibiotikumot használunk. Nem állunk túl előkelő helyen az európai uniós országok rangsorában.

Új előírás, hogy 2022. márciusa óta az állatorvosoknak havi jelentést kell készíteniük az élelmiszer-termelő állatoknál felhasznált antibiotikumokról. A Nébih előzetes adatai alapján épp a napokban adott ki ezzel kapcsolatos közleményt a Nemzeti Agrárgazdasági Kamara. Mint írják, eddig igen alacsony arányban jelentettek adatokat a nagy egyedszámú szarvasmarha-, baromfi- és sertéstelepekről. Pedig a jó telepi gyakorlat kialakítása és alkalmazása az állattartók számára is fontos volna, ezért a kamara arra kéri tagjait, hogy minél szorosabban működjenek együtt az állatorvosokkal. Ugyanis, mint Kovács Melinda is fogalmazott előadása végén, „az antibiotikum-rezisztencia visszaszorításában mindannyiunknak egyformán nagy a felelőssége”